| |
Диффузно-токсический зоб
Диффузно-токсический зоб (тиреотоксикоз) - самое частое заболевание щитовидной железы в детском возрасте. Оно является генетически обусловленным, т. е. передается по наследству. У мамы, страдающей диффузно-токсическим зобом, может родиться больной малыш.
Болеют преимущественно дети 11-15 лет, чаще девочки.
Провоцирующими факторами развития диффузно-токсического зоба могут быть инфекционные заболевания носоглотки, воздействие химических или токсических веществ. Большую роль в развитии заболевания играют длительные психические травмы и стрессы.
Избыток гормонов щитовидной железы или повышенная чувствительность к ним клеток повышают нервную возбудимость и усиливают обмен веществ.
Проявления диффузно-токсического зоба отличаются разнообразием, что обусловлено токсическим влиянием гормонов щитовидной железы на органы и ткани больного ребенка.
На ранних стадиях заболевания родители обращают внимание на повышенную раздражительность детей, быструю утомляемость и слабость, одышку при физической нагрузке. Несмотря на то что аппетит повышен, дети худеют, отмечаются потливость, головные боли, изменяется почерк, ухудшается память.
Дети, страдающие диффузно-токсическим зобом, обычно высокие, с астеническим телосложением. Кожный покров нежный, бархатистый, влажный.
У большинства больных детей щитовидная железа диффузно увеличена («толстая шея»). При проглатывании слюны иногда можно увидеть перешеек железы. При надавливании она мягкая или слегка уплотнена, подвижная, не спаянная с окружающими тканями.
Начало заболевания, как правило, постепенное, в редких случаях может быстро развиться тяжелая форма.
Клинически различают следующие степени увеличения щитовидной железы:
0 - железа не пальпируется;
1 - пальпируется отчетливо перешеек;
II - щитовидная железа отчетливо видна при глотании;
III - хорошо видна увеличенная железа;
IV - отмечается значительное увеличение органа;
V - железа деформирует шею. Щитовидная железа может быть расположена
кольцом вокруг трахеи или пищевода, реже располагается за грудиной. В этих случаях могут отмечаться симптомы сдавления органов (нарушение глотания, одышка, изменение голоса). .
Основными проявлениями диффузно-токсического зоба являются изменения со стороны нервной системы. Нейроциркуляторная дистопия характеризуется суетливостью ребенка, повышенной возбудимостью и быстрой утомляемостью, дети теряют способность концентрировать внимание, плохо спят, у них снижается работоспособность, отмечается неустойчивость настроения, они жалуются на чувство жара. При заболевании отмечается мышечная слабость; проявляющаяся как снижением физической силы и выносливости, так и дрожанием мышц туловища в вертикальном положении («симптом телеграфного столба»).
Постоянным признаком заболевания является тремор (дрожание), проявляющийся в той или иной степени: может быть дрожание сомкнутых век, дрожание пальцев вытянутых рук, высунутого изо рта языка.
Повышение температуры тела, чаще до субфеб-рильных цифр (37,0-37,5° С), у ребенка может сопровождаться чувством жара.
Довольно характерно похудание на фоне хорошего аппетита.
У всех детей, больных диффузно-токсическим зобом, отмечаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Они жалуются на приступы одышки, сердцебиения, ощущение пульсации в голове, подложечной области.
Тахикардия (сердцебиение) - раннее и упорное проявление заболевания, сохраняется в покое и во сне. Степень тахикардии связана с выраженностью токсикоза.
При аускультации тоны сердца усилены; отмечается систолический шум на верхушке (так как скорость кровотока увеличена), возможна экстрасис-тр лия.
Сердечные жалобы могут быть настолько выраженными, что на ранних стадиях поражение щитовидной железы расценивают как заболевание сердца.
На ЭКГ имеются характерные изменения (отклонение оси сердца влево, измерение внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, признаки нарушения метаболизма в миокарде) вплоть до грубых изменений при тяжелом течении диффузно-токсическо-го зоба.
Повышение уровня гормонов щитовидной железы влияет и на работу желудочно-кишечного тракта. Характерны повышение аппетита, ускорение перистальтики, диспепсические расстройства (вздутие и боли в животе).
Печень при диффузно-токсическом зобе поражается достаточно часто, что связано с интенсивным захватом органом гормонов щитовидной железы и их инактивацией. В тяжелых и запущенных случаях могут развиться желтуха и жировая инфильтрация вследствие распада гликогена.
При диффузно-токсическом зобе у многих пациентов появляются изменения со стороны глаз. Появляются они на ранних стадиях. Ребенок при этом имеет характерный вид - глаза навыкате (пучеглазие, экзофтальм) с широким раскрытием глазной щели. Обращает на себя внимание невозможность сфокусировать взгляд на приближающемся объекте (нарушение конвергенции). Веки у ребенка пигментированы (чаще коричневого цвета), отечны, дрожат в закрытом состоянии. Также обращает на себя внимание то, что ребенок редко мигает, при этом веки смыкаются не полностью. Ребенок не может полностью зажмурить глаза, и даже при смехе глазная щель не сужается.
В результате снижения тонуса глазных мышц происходит отставание верхнего века от движения глазного яблока при переводе взгляда вниз и увеличение отставания смыкания верхнего века при быстрой смене плоскости взгляда вверх, т. е. если попросить ребенка посмотреть вниз, то между верхним веком и роговицей появится белая полоска, которая сохранится при быстром перемещении взгляда вверх.
Для ребенка с тиреотоксикозом характерны повышенный блеск глаз и их покраснение за счет изменения конъюнктивы. При этом ребенок не выносит яркого света и старается держаться в тени. Сосуды глазного дна расширены и пульсируют.
Отсутствие глазных симптомов не исключает наличие диффузно-токсического зоба, если прочие, в том числе и лабораторные, методы обследования подтверждают диагноз. В этом случае необходимо исключить другие заболевания, протекающие с повышением уровня гормонов щитовидной железы.
В тяжелых случаях у ребенка может развиться над-почечниковая недостаточность, проявляющаяся снижением артериального давления, гиперпигментацией кожи, увеличением вилочковой железы, селезенки, лимфатических узлов.
При диффузно-токсическом зобе наблюдаются нарушение функций ряда других желез внутренней секреции. У девочек нарушается процесс полового созревания: поздно начинаются менархе, менструальная функция нарушается, позднее, развиваются вторичные половые признаки.
Заболевание может сочетаться с дисфункцией яичников, дисменореей, сахарным диабетом.
В общем анализе крови отмечается повышенное количество лимфоцитов, моноцитов, снижение лейкоцитов, иногда тромбоцитов, СОЭ ускорено. Количество эритроцитов в пределах нормы.
Диффузно-токсический зоб у новорожденных проявляется прогрессирующей потерей массы тела (больше, чем физиологическая), несмотря на хороший аппетит и достаточное количество молока у матери, повышенной возбудимостью, учащенным сердцебиением.
Течение диффузно-токсического зоба может быть легкой, средней и тяжелой степени тяжести.
При легкой степени тяжести потеря массы тела составляет 10%, пульс учащается до 100 ударов в минуту без нарушения ритма.
При среднетяжелой форме потеря массы тела составляет 20%, пульс 100-120 ударов в минуту, отмечаются признаки миокардиодистрофии, недостаточности кровообращения, нервно-мышечные расстройства, гипотония скелетных мышц, астенодепрессивный синдром. Повышение уровня гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4) до 60%.
Тяжелая форма тиреотоксикоза характеризуется похуданием более чем на 21%, тахикардией от 120 ударов в минуту, нарушением ритма, недостаточностью кровообращения II -III степени, поражением печени, глазными симптомами, выражены нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Уровень гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4) повышен более чем на 60%.
Под влиянием неблагоприятных факторов (таких как инфекции, психоэмоциональный стресс, оперативные вмешательства) диффузно-токсический зоб может осложниться тиреотоксическим кризом.
Течение диффу&но-токсического зоба у детей имеет свои особенности: отмечается ускоренный физический рост в период заболевания с одновременной задержкой полового развития. Даже при очень тяжелых формах сердечная Недостаточность развивается достаточно редко.
Диагноз диффузно-токсического зоба ставится на основании клинического осмотра и лабораторных данных (повышенного уровня в крови гормонов щитовидной железы).
Самым распространенным методом исследования является ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы. Иа дополнительных методов диагностики рекомендуются определение уровня холестерина (который обычно снижен), ЭЭГ (электроэнцефалография - исследование головного мозга), ЭКГ, антропометрия. На ранцих стадиях заболевания костный возраст ускорен по сравнению с нормой, рост детей выше, чем у сверстников. Сахар крови может быть повьрпен. Необходимо учитывать диурез. Показана консультация отоларинголога, окулиста.
Диффузный токсический зоб необходимо дифференцировать со многими заболеваниями.
В пубертатном периоде у подростков эутиреоидное увеличение щитовидной железы, сочетающееся с вегетососудистой дистонией, часто принимают за диффузно-токсический зоб. Общими для обоих заболеваний являются потливость, тахикардия, раздражительность, головные боли, повышение артериального давления.
Для синдрома вегетососудистой дистонии нехарактерно похудание. Частота пульса меняется в зависимости от состояния (в спокойной ситуации и во время пульс урежается, и наоборот). Также при вегетососу-дистой дистонии отсутствуют потливость подмышечной области, стоп, ладоней, синюшная окраска кистей. Артериальное давление повышается не стойко, диастшгическое и пульсовое давление не изменяются. Дрожание пальцев рук непостоянное, уменьшается или исчезает при отвлечении внимания.
Некоторым больным с диффузно-токсическим зобом ставят диагноз «ревматизм». Общими симптомами являются тахикардия (учащенное сердцебиение), боли в области сердца, слабость, систолический шум в сердце, капиллярный пульс. Однако для ревматизма более характерны глухость тонов сердца, бледность, синюшность конечностей, снижение систолического давления»
Диагноз диффузно-токсического зоба подтверждает наличие увеличенной щитовидной железы, глазных симптомов. Тоны сердца при диффузно-токсического зобе звучные, гормоны щитовидной железы резко повышены.
Лечение
Дети, страдакщие диффузно-токсическим зобом, лечатся в стационаре с обязательным соблюдением постельного режима в течение 3-4 недель.
Назначается диета, обогащенная белками, жирами и витаминами. В рационе следует увеличить количество продуктов, богатых кальцием (молока, творога), так как этот минерал уменьшает действие тироксина на ткани, и уменьшить количество продуктов, богатых калием.
Все лечение в стационаре назначает врач. Лечение может быть консервативным или оперативным.
Основными препаратами консервативной терапии диффузно-токсического зоба являются производные тиомочевины.
Наиболее малотоксичным и эффективным является метимазол (мерказолил). Средство блокирует влияние взаимодействие моно- и дийодтирозина.
Монотерапия йодистыми препаратами практически не используется.
Также широко используются транквилизаторы и се дативные препараты (брож, триоксазин, седуксен, элениум, валериана).
При среднетяжелых и тяжелых формах диффузно-токсического зоба применяют витамины (С, А, В1, В2 В12, В1В), АТФ, кокарбоксилазу, препараты кальция.
Тиреотоксический криз при диффузно-токсиче-ском зобе является состоянием, требующим экстренных лечебных мероприятий. В этом случае как можно раньше необходимо вызвать машину «Скорой помощи > по телефону 0 3.
Лечение тиреотоксического криза должно быть направлено прежде всего на снижение уровня гормонов щитовидной железы, на борьбу с сердечно-сосудистой недостаточностью, обезвоживанием, с острой надпо-чечниковой недостаточностью, повышением температуры тела, нарушением обмена веществ (повышением уровня калия).
При повышенной температуре тела рекомендуются физические методы охлаждения (обтирание кожи полуспиртовым раствором, пузырь со льдом на магистральные сосуды).
При отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии тиреостатическими препаратами в течение 6 месяцев показано хирургическое лечение.
Показанием к оперативному вмешательству являются также узлы в ткани щитовидной железы, наличие зоба IV степени, стойкое снижение уровня лейкоцитов, аллергическая реакция на тиреостатические препараты или их непереносимость.
Подготовка к операции проводится в стационаре в течение не менее 1-2 месяцев. Больному стараются максимально снять симптомы тиреотоксикоза. За 2 недели до оцерации с целью уменьшения кровоточивости назначают препараты, содержащие йод.
Осложнения после операции на щитовидной железе могут быть ранними и поздними.
К ранним осложнениям, развившимся в ближайшие дни и месяцы, относятся парез возвратного нерва, кровотечение, тиреотоксическийкриз, гипопаратире-оз вследствие отека паращитовидных желез. К поздним осложнениям (развившимся через год и более) относятся гипопаратиреоз, гипотиреоз вследствие развития аутоиммунного процесса и склерозирования оставшейся ткани щитовидной и паращитовидной желез.
|
|
